一起煤氣中毒事故引發(fā)的思考作者匿名： 2008/1/23 19:5

頻道：關(guān)鍵詞：摘要]介紹電廠(chǎng)建設過(guò)程中，某火電安裝公司清洗除氧器時(shí)，多人中毒致死的事故。通過(guò)反思和分析，發(fā)現氮氣泄漏到除氧器水箱是事故的直接原因，而工作人員的一系列違規行為是事故的間接原因。建議建立良好的工作運行機制，堅決杜絕違規行為，確保人身安全。

【關(guān)鍵詞】氮氣；中毒事故；分析

2003年3月至5月，某鋼鐵集團公司自備電廠(chǎng)施工現場(chǎng)，某火電安裝公司發(fā)生嚴重人身傷亡事故。本文以這次事故為鑒，試圖通過(guò)反思和分析找到事故的根源，從而做好安全防范，保護自己和他人免受傷害。

1事故發(fā)生后

2003年3月1日，自備電廠(chǎng)先臺125MW機組試運行期間，干式變壓器停運，缺陷消除。

3月2日，調試單位提出了調試項目聯(lián)系單，具體內容包括：

(1)1號汽輪機和鍋爐停運后，應采用熱鍋爐余熱干燥和充氮的方法進(jìn)行防腐維護。當汽包壓力為0.5 ~ 0.8兆帕時(shí)，將熱爐中的水排出，然后從過(guò)熱器充入氮氣。當進(jìn)出口氮含量平衡時(shí)，停止置換，當鍋爐中的氮壓力穩定在

0.5兆帕，停止充氮并密封。

(2)利用停機和停爐時(shí)間清洗凝汽器和除氧器底部。

3月3日上午，調試單位將聯(lián)系單提交總承包單位現場(chǎng)項目部簽字，由自備電廠(chǎng)和火電安裝公司分別簽發(fā)實(shí)施。

3月4日，火電安裝公司汽輪機工區主任安排人員辦理“熱檢工作票”，任務(wù)是清洗1號除氧器，工作負責人為甲方.

3月5日9:00，工作票獲得自備電廠(chǎng)操作人員批準。期間工作領(lǐng)導A被通知去外地，工區主任把B換成了工作領(lǐng)導。

3月5日14:40，工作負責人B和5名工作人員到達現場(chǎng)，B向工作班的A、B成員說(shuō)明“先打開(kāi)人孔，通風(fēng)，等我開(kāi)完質(zhì)量會(huì )后一起清理工作，防止扳手在敲門(mén)時(shí)打滑傷人”，然后去開(kāi)會(huì )。

15:30，工人打開(kāi)一側人孔門(mén)通風(fēng)(人孔門(mén)直徑500mm，與直徑50m的排氧門(mén)形成對流通風(fēng))，約15:50。工人階級A、B成員先后進(jìn)入除氧器水箱后立即暈倒，容器外的監護人C向內探視人孔時(shí)暈倒在地。工人階級的成員D立即從附近借了碘鎢燈在除氧器里觀(guān)察。發(fā)現A和B躺在水箱里后，立即要求E呼叫救援。當救援人員沒(méi)有到達時(shí)，他進(jìn)入脫氧水箱救人，沒(méi)有采取保護措施，暈倒在水箱里。雖然現場(chǎng)和醫院盡了較大努力搶救，但在除氧水箱暈倒的三人因深度中毒死亡，參與搶救的多人中毒。

2事故原因分析

經(jīng)過(guò)現場(chǎng)調查取證，從除氧器水箱連接的系統中檢測到一氧化碳和揮發(fā)性有機物，并通過(guò)現場(chǎng)充氮模擬實(shí)驗證明氮氣泄漏到除氧器水箱中。高濃度氮氣和少量其他有害氣體積聚在除氧器水箱內，是死亡的直接原因。而一系列的違規行為是死亡的間接原因。 #p#分頁(yè)標題#e#

(1)工作票簽發(fā)通過(guò)后，由于工作負責人A臨時(shí)有事，改為B，反映工作的隨機性，不

(3)工作票簽發(fā)人雖有簽發(fā)工作票的資格，但對工作任務(wù)、工作要求、安全注意事項等標識不清，不起到調配、解釋、審核的作用。

(4)維修人員在開(kāi)工前一天將工作票交給運行班長(cháng)時(shí)，運行班長(cháng)應對工作票的全部?jì)热葸M(jìn)行審核，必要時(shí)填寫(xiě)補充安全措施，確認沒(méi)有問(wèn)題，記下領(lǐng)取工作票的時(shí)間并簽字，如安全措施有錯誤或重要遺漏，明確詢(xún)問(wèn)工作負責人。但運行班長(cháng)沒(méi)有對工作票提出任何問(wèn)題，也沒(méi)有對人事變動(dòng)提出異議。

根據《安規》的要求，工作許可證、作業(yè)班長(cháng)和值班長(cháng)在處理工作票時(shí)應承擔不同的責任，但在這次作業(yè)中，一個(gè)操作員承擔了三個(gè)人的職能，相互監督和控制的職能完全喪失。

(5)開(kāi)工前，工作負責人應在下達開(kāi)工命令前，向所有工作人員解釋分工、安全措施的安排和安全注意事項。但工作負責人認為是簡(jiǎn)單的打掃衛生工作，簡(jiǎn)單解釋說(shuō)等他回來(lái)再開(kāi)始工作顯然是武斷的。而且領(lǐng)導組織開(kāi)會(huì )，讓工作負責人離職，變成了事實(shí)上的行政違規，讓現場(chǎng)變成了沒(méi)有負責人的無(wú)序狀態(tài)。

(6)規例規定在貨柜內工作，職員不得少于2名，其中一名須在外面接受監管。在可能存在有害氣體的情況下，工作人員不得少于3人，其中2人由外部監督。監護人應站在能看到或聽(tīng)到容器內工作人員的地方，以便隨時(shí)監控，監護人不得同時(shí)從事其他工作。但保潔工作未能按規定要求打開(kāi)人孔門(mén)后有計劃地安排照明，也未能加強通風(fēng)，落實(shí)具體監控措施，延誤救援時(shí)間，造成事故擴大。

(7)事故發(fā)生時(shí)，工作人員D無(wú)防護措施，無(wú)監護

(8)事故搶救時(shí)，由于企業(yè)沒(méi)有防止災害發(fā)生的應急預案，沒(méi)有防止現場(chǎng)中毒的具體方案和相關(guān)的預案演練，而且現場(chǎng)缺乏通風(fēng)器具，以致延誤寶貴的搶救時(shí)間，致使3人死亡，多人中毒。

3事故教訓

(1)從安全管理的基本措施——工作票中反映的問(wèn)題來(lái)看，部分職工缺乏較基本的安全意識，安全控制責任不明。究其原因主要有：①日常的安全培訓沒(méi)有針對性，空洞、宏觀(guān)的多，真正需要掌握的基本東西少；很多人不理解工作票中各級人員的責任和工作措施要求。②工地(工區、分場(chǎng))一級組織的安全員和行政領(lǐng)導忙于事務(wù)，對生產(chǎn)組織注重任務(wù)量的簡(jiǎn)單完成，忽略職工的基本技能培訓和鍛煉，對管理手段的功能性作用認識不夠，沒(méi)有接受有效培訓，對落實(shí)崗位責任的具體要求含糊，工作中缺乏指導。

(2)事故搶救暴露出職工對有毒有害氣體的危害意識和應急能力差，過(guò)去我們對硬性的、設備設施性的安全要求強調得多一些，對有毒有害氣體以及其他職業(yè)病危害關(guān)注得不夠。忽略了對勞動(dòng)保護的意識培養和措施完善，因此在安全條件和勞動(dòng)保護措施不充分的情況下從事作業(yè)，導致危害發(fā)生成為可能。#p#分頁(yè)標題#e#

(3)事故搶救同時(shí)暴露出企業(yè)對突發(fā)事件的應急能力不足，防范預案空白。應急預案包括企業(yè)對自然災害以及針對企業(yè)生產(chǎn)特點(diǎn)制定的防止重大生產(chǎn)事故發(fā)生的管理機制和相關(guān)措施，應作為整體管理工作中的一項管理內容，但遺憾的是未能做到。

(4)檢修規程和相關(guān)專(zhuān)業(yè)措施不完善。在檢修規程和相關(guān)安全措施中未明確規定：凡密閉容器和管道內使用氮氣后，在進(jìn)入之前應先充分通風(fēng)換氣，必要時(shí)在進(jìn)入前進(jìn)行空氣中氧含量測定；對于必須進(jìn)入高濃度氮( 90)的環(huán)境進(jìn)行搶險操作的，應戴好供氧式呼吸器；對于接觸液態(tài)氮的操作應注意皮膚防護。

4結束語(yǔ)

筆者認為：本次事故中雖然氮氣泄漏至除氧水箱是直接原因，但如果在檢修清掃的整個(gè)過(guò)程中人人都遵章守紀，事故也是可以避免的。所以要消滅事故，重點(diǎn)和難點(diǎn)是杜絕違章；要少發(fā)生違章，就必須建立一個(gè)良好的工作運行機制，把現場(chǎng)工作的管理和運作從依靠能人轉換到由能人出謀劃策，依靠機制運行的軌道上來(lái)。同時(shí)落實(shí)好“三項措施”和危險點(diǎn)分析在安全管理中的功能發(fā)揮。建立職工違章檔案，實(shí)施職工違章行為與業(yè)績(jì)考核、職務(wù)升遷、勞動(dòng)報酬等有關(guān)要素結合的行為管理機制，開(kāi)展遵守法規、遵章守紀、服從命令行為規范教育活動(dòng)，營(yíng)造一個(gè)珍惜生命、珍愛(ài)健康、安全勞動(dòng)、違章可恥的企業(yè)安全文化氛圍。